Børnelæge: Svær underernæring blandt børn kan blive et sjældent fænomen i fremtiden 

Den amerikanske børnelæge Mark Manary har været med til at ændre den måde, verden behandler underernæring hos børn på. Med udviklingen af energitæt, hjemmebaseret terapeutisk ernæring har han bidraget til et markant fald i dødeligheden. Samtidig har hans forskning givet ny indsigt i, hvordan mælk kan understøtte børns vækst og kognitive udvikling. Nu mener han, at svær underernæring på sigt kan blive langt mindre udbredt. 

NY FORSKNING OG VIDEN - Mejeriforeningen zoomer ind på forskning.

Vi har talt med Mark Manary, professor i pædiatri ved Washington University i St. Louis, USA. Mejeribrugets ForskningsFond har gennem årene støttet flere projekter ledet af Mark Manary, som undersøger mejeriprodukters rolle i ernæringen hos underernærede børn. Hans arbejde har været med til at gøre det muligt at behandle underernærede børn i hjemmet frem for på hospital og har forbedret overlevelsen blandt nogle af verdens mest sårbare børn.

Hvad har været den største udfordring i dit arbejde med bedre at forstå underernæring?

Tidligere - og til dels stadig - blev underernærede børn betragtet som så skrøbelige, at de skulle behandles med ekstrem forsigtighed. Man vejede små mængder næring af i forsøget på at ramme præcist uden reelt at vide, om det var for lidt eller for meget. Det førte til en overdreven kontrol. Erfaringen viser imidlertid, at når barnet er klar til at komme sig, vender appetitten tilbage. Opgaven er derfor at sikre adgang til den rette behandling og de nødvendige næringsstoffer, men derefter lade barnet selv regulere, hvor meget det vil spise. Tvang eller minutiøs styring forbedrer ikke udfaldet. Tværtimod er resultaterne bedre, når man giver kroppen plads til at genoprette sig selv.

Hvorfor bør mennesker i højindkomstlande bekymre sig om underernæring?

Hvis børn rammes af underernæring tidligt i livet, påvirker det deres kognitive udvikling, helbred og arbejdsevne som voksne. Der findes et afgørende udviklingsvindue i barndommen, hvor hjerne og krop opbygges. Skader, der opstår i den periode, kan i vid udstrækning ikke indhentes senere. Derfor handler indsatsen mod underernæring også om langsigtet samfundsudvikling og global økonomi. Den anden grund er selvfølgelig, at vi ikke ønsker, at mennesker skal lide.

Hvad forstår vi i dag om svær underernæring, som vi ikke vidste for 25 år siden?

Tidligere tænkte vi primært på mælk som en kilde til protein, fedt og energi. I dag forstår vi, at mælk spiller en langt mere kompleks rolle i behandlingen af akut svær underernæring. Mælk er biologisk udviklet til at understøtte vækst og heling hos unge pattedyr. Når proteinerne nedbrydes i maven, dannes mindre peptider, som kroppen registrerer og reagerer på. Det ser ud til, at de er med til at regulere, hvordan næringsstofferne bruges, for eksempel i genopbygningen af hjerne, muskler og andet væv. Derfor kan man ikke uden videre erstatte mælk med andre råvarer, selv hvis de indeholder tilsvarende mængder protein og energi. Det handler ikke blot om at sammensætte de rigtige molekyler, men om den samlede biologiske effekt.

Hvilke konsekvenser har svær underernæring for kroppen, og hvorfor er det vigtigt at vide?

’Når et barn bliver mere og mere underernæret, bliver armene meget tynde. Det samme sker overalt i kroppen. For eksempel vil barnets hjertemuskel, som normalt er stor og tyk og pumper kraftigt, blive papirtynd og ikke have den samme styrke.

Man hører ofte, at vi kun behøver 20 procent af vores nyre- eller lungekapacitet for at leve. Men det første, underernæring æder, er hele den ekstra kapacitet. Det bringer barnet helt ud på kanten, så enhver lille belastning kan være livstruende. Og det er ikke sådan, at fordi jeg giver barnet det, der skal til for at genopbygge hjertet, så sker det øjeblikkeligt. Hjertet skal stadig have tid til at genopbygge sig selv. 

Da jeg i midten af 1990’erne gennemgik WHO’s anbefalinger for energiindtag til svært underernærede børn, blev det tydeligt for mig, at behovet var større end først antaget. Derfor mener jeg, at vi skal give børnene rigelige mængder af det, de har brug for. 

Hvordan behandlede du børnene? 

Vi udviklede hjemmebaseret behandling med færdigproduceret terapeutisk ernæring, som er langt mere energitæt end traditionel kost. (RUTF - ready-to-use therapeutic food). Det er typisk en jordnøddebaseret pasta tilsat mælkepulver, olie samt forhøjede niveauer af vitaminer og mineraler, som kan spises direkte fra pakken og tilberedes af familien selv. Proteinindholdet kan muligvis justeres yderligere, men sammensætningen er bevidst højere end de tidligere anbefalinger. Fra begyndelsen valgte vi ikke at beregne et præcist minimumsbehov for hvert enkelt næringsstof. Vi satte det højere, fordi vi kunne se, at et større indtag ikke var skadeligt.

Da jeg først kom til Malawi i 1990’erne, vidste jeg faktisk ikke så meget om underernæring. Jeg så, at de fleste børn døde, fordi de ikke fik nok at spise. Så læste vi op på anbefalingerne for at undersøge, hvad der blev foreslået her. Det handlede primært om en gradvis øgning af mængderne.

Men jeg kunne se, at hospitalsbehandlingen ikke virkede. Vi kunne stadig kun opnå 45-50 procent helbredelse. Det er i øvrigt stadig tilfældet mange steder i dag. Hospitaler er ikke nødvendigvis særlig velegnede, når børn skal komme sig efter underernæring. Men for at kunne sende dem hjem, måtte vi give dem noget med, som var fuldstændig tilstrækkeligt ernæringsmæssigt. Derfor fik vi idéen om hjemmebaseret behandling. Og det virkede. Det var næsten som uventet magi. 

Måske er hospitaler urolige og urene, det vil sige fyldt med syge mennesker og bakterier. Måske er hospitalerne så fremmede for barnet, at det aldrig får ro til bare at koncentrere sig om at spise. Der er altid nogen, der vil måle puls, iltmætning og så videre. 

Kan du sætte nogle procenter på, hvor mange børn der klarede sig bedre end på hospitalerne?

Da vi begyndte i 2001, traf vi en principiel beslutning om, at børn, der var i stand til at synke, ikke skulle forblive indlagt. Kun de få, der var for svækkede til at spise selv, blev på hospitalet.

En gruppe børn fik store mængder traditionel kost i hjemmet, uden mælkebaserede ingredienser. Med den tilgang så vi, at omkring 50 procent kom sig under indlæggelse, mens cirka 75 procent kom sig ved hjemmebehandling med almindelig mad. Da vi indførte RUTF - ready-to-use therapeutic food - steg andelen, der kom sig, til 95 procent.

Forskellen var markant. På baggrund af vores tidligere erfaringer fra hospitalsbehandling havde vi forventet, at måske op mod en fjerdedel ikke ville overleve. At se 95 procent komme sig ændrede vores forståelse af, hvad der var muligt. 

Vi lavede de første terapeutiske fødevarer i et køkken på hospitalet. Vi havde store mixere, næsten som i et bageri, og vi kunne producere omkring 30 ton om året. 

Hvad har været de vigtigste videnskabelige indsigter fra jeres kliniske studier?

For det første er tilstrækkelig ernæring en forudsætning for, at barnet kan komme sig. Samtidig skal infektion behandles aktivt. Da vi begyndte rutinemæssigt at give antibiotika i en uge som led i behandlingen, blev dødeligheden halveret. Selv blandt børn, der fik rigelige mængder næring, så vi en dødelighed på omkring 7 procent. Med antibiotika kunne den reduceres yderligere. Det understreger, at infektion spiller en afgørende rolle og skal håndteres parallelt med ernæringen.

Den anden erkendelse handler om fedtets betydning for hjernens genopbygning.

Hvis målet ikke kun er overlevelse, men også kognitiv restitution, er typen af fedt centralt. Det tog vi ikke fuldt højde for i begyndelsen. Da jeg startede i 2001, var mit primære fokus at udvikle en behandling, der var sikker og kunne bruges i hjemmet. Derfor valgte vi en peanutbaseret løsning, som både var stabil, energitæt og mikrobiologisk sikker. Det er 50 procent olie, og bakterier kan ikke vokse i olie. Så det er en slags naturligt ren fødevare.

Men jeg tænkte slet ikke over, hvilke specifikke fedtstoffer der skulle ind i kroppen. Jeg fik hjælp fra en god ven, som fortalte mig, at fedtstofferne i det kunne være meget bedre. En særlig dårlig type olie ville være soja, og rapsolie er heller ikke en særlig god olie, når det handler om at genopbygge kroppen.

Så hvilken slags fedt foreslog han? 

Omega-3-fedtsyrer, herunder DHA, der spiller en central rolle i hjernens udvikling. DHA findes i høje koncentrationer i fiskeolie. 

Men fiskeolie er ikke den eneste kilde til relevante fedtstoffer. Mælk indeholder også komplekse fedtkomponenter. Vi kan ikke altid give en enkel biokemisk forklaring på, hvorfor mælkefedt ser ud til at være særligt velegnet, men det er næppe tilfældigt. Netop derfor undersøger vi i øjeblikket bestemte typer mælkefedt i et studie i Sierra Leone for at se, hvilken betydning de har for genopbygning af hjernen. 

Hvilken rolle spiller animalske proteinkilder i heling og udvikling?

Mælk skiller sig ud fra andre animalske proteinkilder ved, at det er udviklet med det formål at fremme vækst. Og det er netop den proces, man forsøger at genstarte hos et underernæret barn.

Mælk består primært af to proteiner, valle og kasein. Når de nedbrydes i fordøjelseskanalen, spaltes de til mindre peptider, som ikke blot fungerer som byggesten, men også stimulerer kroppen til at bruge næringsstofferne og vokse. Det er en biologisk mekanisme, som ser ud til at være central.

Andre animalske proteiner kan have høj kvalitet målt på aminosyresammensætning, men det er ikke nødvendigvis det afgørende. For eksempel er æg en ernæringsmæssig god kilde til protein, men de udløser ikke den samme vækstrespons.

Når du ser tilbage på din karriere, hvilke forskningsresultater har haft størst betydning? 

Jeg vil pege på to afgørende resultater. Det første er indførelsen af hjemmebaseret behandling med færdigproduceret terapeutisk ernæring. Da vi begyndte, faldt dødeligheden markant. Den lå oprindeligt omkring 33 procent. Med den nye tilgang kom vi ned omkring 7 procent, og da vi samtidig indførte rutinemæssig antibiotikabehandling, faldt den yderligere til cirka 4 procent. Det ændrede behandlingsudsigterne grundlæggende.

Det andet handler om fedtsammensætningen i vores terapeutiske ernæring. Da vi justerede fedtstofferne, så vi forbedringer i børnenes kognitive udvikling svarende til 6 til 15 IQ-point. Det er ikke en marginal forskel. Hvis et barn har nedsat indlæringsevne, kan det få betydning for hele dets skolegang og livsbane. 

Når vi behandler et underernæret barn, kan vi ikke forudsige, hvordan dets liv vil forme sig om 10 eller 20 år. Men ved at forbedre den kognitive udvikling giver vi barnet en varig fordel. 

Så vil der komme opfølgningsstudier om 10 til 20 år?

Jeg tror faktisk, at vi kunne få dette problem til at forsvinde, så vi ikke behøvede at følge så meget op på det. Siden 2000 har vi set, at antallet af svært underernærede børn er blevet halveret. Og selv i meget vanskelige og voldelige områder i verden falder antallet af underernærede. Det skyldes ikke, at verden er blevet mere fredelig. Det skyldes, at der er etableret sikkerhedsnet og behandlingsmuligheder, som vi ikke havde tidligere. 

Før vi indførte hjemmebaseret behandling, var udsigterne dystre. Omkring 25 procent blev raske, 25 procent døde, og den resterende halvdel forblev underernærede. Mange af dem døde senere, fordi der ikke fandtes et effektivt system til at få børnene ud af underernæringen. At flytte behandlingen ud af hospitalerne og gøre den tilgængelig i hjemmet var derfor et afgørende skridt. 

Så er det overhovedet nødvendigt at ændre noget ved ernæringsprogrammerne?

Jeg tror ikke, det er nødvendigt. På en måde lyder det måske lidt simpelt og anti-videnskabeligt, men vi skal bare give dem det, de har brug for for at komme sig, og lade dem tage hjem og spise det.

Er dine ernæringsprincipper relevante ud over børneunderernæring, for eksempel hos ældre eller syge? 

Barndommen er en særlig periode, hvor kroppen forsøger at vokse. Når vi arbejder med ernæring hos børn, går vi ind og understøtter en proces, der allerede er i gang. Hos ældre mennesker med kroniske sygdomme er situationen en anden. Kroppen befinder sig ikke i en aktiv vækstfase. Den er i højere grad præget af nedslidning og funktionstab. Derfor vil man næppe se den samme markante effekt af ernæringsindsatser. 

Har du noget, du gerne vil tilføje? 

I Ghana ser vi specifikt på skolebespisning, og har set, at når vi tilsætter skummetmælk til den terapeutiske ernæring, så ser vi kognitive forbedringer hos børnene sammenlignet med den traditionelle skolemad, de fik gennem det nationale program.

Vi er nu i gang med at analysere, om de kognitive forbedringer også afspejler sig i bedre fremmøde i skolen, lavere frafald og højere gennemførelse af skoleforløbet. Undersøgelsen er ved at være afsluttet, og vi afventer resultaterne med stor interesse.

 

 https://www.researchgate.net/profile/Mark-Manary

https://www.projectpeanutbutter.org/#home